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標準報酬月額：円
請求期間：～
参 考
子の誕生日:
育児休業期間： ～
標準報酬月額 ÷ 22 ＝ 標準報酬日額
標準報酬日額 × 180日(土日含む）に達するまで67% ＝ 給付日額 □ 限度額(H29.8.1～)13,622
標準報酬日額 × 180日以降50% ＝ 給付日額 限度額(H29.8.1～)10,165
請求日数合計：
請求金額合計：
地方公務員等共済組合法施行規程
（育児休業手当金）
第百十五条の二 法第七十条の二第一項 （同条第二項 の規定により読み替えて適用する場合を含む。）の規定により育児休業手当金の支給を受けようとする者は、次に掲げる事項を記載した育児休業手当金請求書を組合に提出しなければならない。
一 組合員の氏名
二 組合員証の記号及び番号
三 所属機関の名称及び所在地
四 育児休業の初日及び末日
五 育児休業に係る子の生年月日
六 給料の級号給及び額
七 育児休業手当金の請求に係る期間及び請求金額
八 その他必要な事項
２ 前項の請求書には、次に掲げる書類を添えなければならない。
一 育児休業に関する所属機関の長の証明書
二 勤務しなかつた期間に支払われた給料についての所属機関の長又は給与事務担当者の証明書
三 その他必要な書類
３ 第一項の請求に係る育児休業の期間に変更があつたときは、遅滞なく、次に掲げる事項を記載した育児休業手当金変更請求書に、育児休業の期間の変更に関する所属機関の長の証明書を添えて、組合に提出しなければならない。
一 組合員の氏名
二 組合員証の記号及び番号
三 変更後の育児休業の初日及び末日
四 変更後の育児休業手当金の請求に係る期間及び請求金額
